SISTEMAS DE SALUD III

¿Cuáles son las funciones de los modelos integrados de los sistemas de salud? Encontramos aquí 4 funciones básicas:

• Recaudación de ingresos
• Fondo común
• Compra
• Suministro

La recaudación de ingresos puede tener distintos orígenes. Los copagos, coseguros y pagos directos suelen ser fuentes suplementarias de recaudación en muchos sistemas de salud. Es un buen momento para aclarar el alcance de los términos copago y coseguros. Un copago es un monto fijo que se paga por un servicio de atención médica cubierta por un sistema de salud. Vaya como ejemplo el pago de $ 100  por una consulta médica, en la cual el profesional también recibe un monto del financiador como ser la obra social o el prepago. Por su parte un coseguro es el pago generalmente de un monto proporcional de una prestación. Por ejemplo el pago de $ 500  como coseguro de un estudio que tiene un costo de $ 5000  (el coseguro sería en este caso del 10 %). Los $ 4.500  restantes serían abonados por los financiadores referidos.

En algunos países como EEUU los principales financiadores y recaudadores de ingresos suelen ser seguros privados como HMO (Health Maintenance Organization) u organización de mantenimiento de salud, PPO (Preferred Providers Organization) u organización de proveedores preferidos y POS o puntos de servicio. La diferencia entre ellos se da en el costo de las primas, el monto de los copagos o coseguros, la posibilidad o no de elegir a un profesional o centro asistencial fuera de la cartilla o del plantel de la organización y la existencia o no de médico de cabecera o atención primaria.

En países como Alemania, Francia, Bélgica y Holanda los principales recaudadores de fondos son los seguros sociales.

Por último en otros estados las rentas generales o impuestos son los principales recaudadores de fondos. Este es el caso de Gran Bretaña, Canadá, Irlanda y Suecia

El suministro o provisión de servicios de salud puede ser realizado por hospitales públicos en sus 3 ámbitos (municipal o local, provincial o nacional), hospitales de ONG (sin fines de lucro) u hospitales de comunidad (de identidad gentilicia o religiosa). También puede ser provista por instituciones privadas con fines de lucro o instituciones propiedad de las distintas coberturas sociales como obras sociales o prepagos. En tanto, los profesionales pueden ser asalariados de los servicios de salud tanto en el ámbito público o privado o los cada vez más infrecuentes profesionales independientes.

Habiendo visto las funciones de los modelos integrados de los sistemas de salud podemos adentrarnos en los cuatro modelos básicos de integración de estos mismos.

MODELO TIPO LOSA

Sistema de salud completamente integrado (integración horizontal y vertical). En estos casos la misma agencia ejecuta y planifica TODAS las funciones (recaudación de ingresos, fondo común, compra y suministro). Es el modelo paradigmático de los sistemas de salud. Fue desarrollado inicialmente por Gran Bretaña. El estado es el único interviniente en todas las herramientas de gestión.

Si bien presenta como críticas la existencia de ineficiencia en la provisión o suministro de servicios, este sistema ha demostrado ser probablemente el más competitivo, eficaz y efectivo de los 4 descriptos.

¿Recuerdan estos términos? La eficacia era la relación porcentual existente entre el objetivo alcanzado y el objetivo propuesto. Por su lado la eficiencia era el costo de los recursos utilizados para alcanzar el objetivo propuesto. Por último la efectividad era el grado del beneficio alcanzado por el paciente.

La ineficiencia es atribuida en este modelo a la falta de competencia entre los proveedores de servicios. Queda claro entonces que la principal crítica es respecto al “costo” de la misma. Veremos que en los otros modelos no aumenta claramente la eficiencia de los proveedores de servicios de salud.

Ejemplo de este modelo es el NHS (National Health Service) o Servicio Nacional de Salud británico original, y el sistema de salud cubano

MODELO TIPO TUBO

En este modelo la integración es vertical y la segmentación horizontal. En este caso distintas organizaciones compiten para proveer servicios integrados. Los usuarios NO pueden salir cada uno de sus subsistemas.

Presenta como critica el hecho que diferentes planes pueden competir bajando costos pero generando una reducción de calidad, por lo que el estado debe estar OBLIGATORIAMENTE presente en la regulación del modelo.

Un ejemplo de este modelo es el sistema de salud sueco donde la planificación del mismo es realizada por el gobierno central a través del sistema de seguridad social nacional financiado parcialmente por rentas generales a través de impuestos y del presupuesto de seguridad social. Es este caso los consejos locales (municipales o del condado) tienen una alta injerencia en el sistema tanto en su financiación (que supera a la del gobierno central) como en el suministro de servicios

MODELO TIPO “CHUNKY” O “A PEDAZOS”

En este caso encontramos segmentación vertical e integración horizontal. Los fondos son recolectados y distribuidos por el Estado. Las compras son realizadas por agencias integradas estatales. La provisión de servicios es por medio de los subsistemas públicos y privados.

Recibe como critica la falta de integración entre quien recolecta los fondos, compra las provisiones y provee los servicios.

Un ejemplo de este sistema es el modelo australiano. 

El sistema nacional de asistencia médica de Australia (Medicare) recibe financiamiento por parte del Estado, que destina el 1.5% de los impuestos generales al programa. El programa Medicare brinda acceso universal a la atención hospitalaria pública y gratuita a la vez que ayuda a cubrir parte de los honorarios médicos. Asimismo, aporta con el costo de la mayoría de los medicamentos que prescriben los médicos a través del Programa de Beneficios Farmacéuticos. Medicare garantiza además a todos los inscriptos acceso a atención médica, oftalmológica y hospitalaria gratuita o de bajo costo al mismo tiempo que da la posibilidad de optar por servicios privados de salud.

MODELO TIPO MOSAICO

Este modelo presenta segmentación horizontal y vertical. Hay múltiples agencias encargadas de la recolección de fondos, compras y provisión de servicios. Usualmente la compra de servicios es descentralizada y la provisión de servicios de salud no está integrada.

Recibe como críticas el hecho de tener mayores gastos por ser altamente sensibles a la demanda inducida por el proveedor.

Ejemplos de este modelo son los sistemas de salud de EEUU y Argentina.

Hemos visto los 4 modelos básicos de integración de sistemas de salud. Desarrollaremos en nuevas publicaciones algunos ejemplos clarificadores como el sistema americano y obviamente el argentino que, como vemos, comparten el modelo de integración.

Una primera conclusión sería asumir la importancia del Estado como ente regulador de los modelos de integración de los sistemas de salud. A mayor desatención del mismo, su rol pasa a ser ocupado automáticamente por organizaciones privadas que priorizan la eficiencia por sobre la eficacia y efectividad siendo la misión de ellas la obtención de dividendos o asegurar la rentabilidad de sus empresas por sobre el cuidado de la salud de las comunidades que tienen a su cargo.