SISTEMAS DE SALUD II

    En nuestra publicación anterior iniciamos el desarrollo de un tema apasionante en la concepción de las políticas de salud: los SISTEMAS DE SALUD.

Explicamos las generalidades de estos sistemas y nos introducimos en el concepto de fallas de mercado. Básicamente queríamos expresar que la práctica médica NO es un fenómeno exacto y reproducible al realizarse en un marco de trabajo con un elevado grado de incertidumbre. Nos referíamos a la Incertidumbre respecto a la enfermedad, a la eficacia del tratamiento y a las múltiples barreras de acceso al ingreso que sufre el beneficiario de un sistema de salud. Bien, continuando con este tema, diremos que en los `90 aparecieron nuevas herramientas epidemiológicas a fin de tratar de subsanar las fallas de mercado.

Ellas fueron:

• La medicina basada en la evidencia.
• El estudio de la variabilidad de la práctica clínica.
• La revitalización de los conceptos eficacia, eficiencia y efectividad.

¿Qué es la medicina basada en la evidencia? Es la utilización consciente y explícita junto a la evaluación previa de la mejor certeza científica, a fin de tomar decisiones relacionadas con el cuidado de la salud de las personas. Podríamos decir que es la medicina basada en hechos o pruebas. Si bien esta herramienta se inició en los `60 con la realización de ensayos clínicos es a partir de los `90 donde toma mayor auge. Requiere la utilización de los meta-análisis que no son más que un conjunto de herramientas estadísticas, útiles para sintetizar los datos de una colección de estudios científicos. Bien, en principio esto parece tedioso y engorroso pudiendo uno interpretar que al recopilar y resumir el mayor volumen de información sobre un tema específico, el resultado daría la verdad absoluta sobre una conducta médica a adoptar. Dando un ejemplo sencillo, podríamos decir que de un meta-análisis que sintetizó cientos de estudios científicos se llegó a la conclusión que un determinado antibiótico (por ejemplo, la ampicilina) es el recurso farmacéutico más apropiado para tratar una infección determinada. Esto probablemente sea cierto pero ¿Y si el meta-análisis en el cual nos basamos es defectuoso? ¿Tenemos la certeza de que los autores del meta-análisis son imparciales y/o no tienen conflicto de intereses con quienes proveen (para ir al ejemplo dado) de antibióticos distintos a la ampicilina para tratar la misma infección determinada a la que nos referimos?

Otra herramienta epidemiológica que habíamos nombrado es la variabilidad de la práctica clínica. Este concepto hace referencia a que la práctica clínica no es un fenómeno exacto y reproducible al realizarse en un marco de trabajo con un elevado grado de incertidumbre. Un médico americano llamado Allison J. Glover en los `30 inició el estudio de esta herramienta sorprendido por la diferencia de un 40% entre las tasas de amigdalectomía en escolares en una misma ciudad, sorprendido por la gran cantidad de chicos que eran operados de las amígdalas (“de la garganta” como decimos comúnmente) siendo atendidos por distintos profesionales en una misma ciudad. En criollo esto quiere decir que algunos operan de más u otros operan de menos.  En este caso la existencia de variabilidad entre Servicios de cirugía se podría originar por tres tipos de factores. Factores dependientes de la población, factores dependientes de la oferta de servicios y por último la variabilidad se podría explicar por factores dependientes del cirujano (en éste caso la variabilidad más importante). 

La variabilidad que depende del cirujano tiene su origen en la incertidumbre provocada por la falta de evidencia científica o por la información limitada del cirujano. Aquí volvemos al tema anterior: ¿Tenemos la certeza que la información que recibirá el cirujano será correcta e imparcial?

Para finalizar y concluir el tema de fallas de mercado daremos los conceptos de eficacia, eficiencia y efectividad.

¿Qué es la eficacia? Es la relación porcentual existente entre el objetivo alcanzado y el objetivo propuesto. Aclarando el tema diremos que si nuestro objetivo propuesto es curar una infección con ampicilina y logramos curarla en 90 pacientes de los 100 tratados con ese antibiótico para esa infección, la eficacia de la ampicilina en este caso será del 90 %. Si utilizamos otro antibiótico y logramos curarla en 80 pacientes de los 100 tratados, la eficacia de éste último será del 80 %.

¿Y la eficiencia? Es el costo de los recursos utilizados para alcanzar el objetivo propuesto. Volviendo al ejemplo anterior, es valorizar numéricamente la terapéutica, o sea el dinero utilizado para alcanzar el objetivo propuesto (curar la infección). Significará sumar los honorarios de las fuerzas laborales (médicos, enfermería, etc), más el costo del antibiótico que se utilizó para curar la infección. Si tratamos la infección con otro antibiótico, aquí la variable más importante para determinar la eficiencia será el costo del otro antibiótico. (¡¡¡COSTO, COSTO, COSTO!!!!… ) Ya volveremos a ello.

Por último la efectividad es el grado del beneficio alcanzado por el paciente, o sea, qué beneficios obtuvo el paciente tratando la infección con ampicilina respecto al paciente que fue tratado con otro antibiótico. ¿Se curó más rápido o tardó mayor tiempo? ¿Tuvo más o menos efectos adversos? ¿Volvió a desarrollar sus actividades habituales con mayor o menor sensación de bienestar?

Los términos eficacia, eficiencia y efectividad son MUY utilizados en todos los estudios y meta-análisis. Digamos que son las conclusiones. Por eso es fundamental tener en claro los conceptos.

La eficacia de un determinado tratamiento es un número porcentual. Si el meta-análisis estuvo confeccionado correctamente, si no hubo conflictos de intereses (que los puede haber) es un resultado válido y a tener en cuenta.

El problema surge entre la eficiencia y la efectividad. Muchas veces en la práctica estos conceptos se contraponen.

En un sistema de salud SIEMPRE hay un financiador. En nuestro país los financiadores son las obras sociales, los prepagos, el Estado y los pacientes por medio de pagos directos, copagos o coseguros (en otra oportunidad hablaremos de ello y sus diferencias).

En los financiadores privados (obras sociales o prepagos) si surge una falta de concordancia entre la eficiencia y la efectividad de un tratamiento para una determinada enfermedad ¿cuál de los dos conceptos prevalecerá? ¿La eficiencia ligada invariablemente a los costos o la efectividad relacionada con el beneficio del paciente?

¿Y el Estado? ¿Qué rol debería cumplir? ¿Dar predominancia a la eficiencia debido a los recursos acotados cada vez más por los ajustes? ¿Y la efectividad? ¿Quién se pone la efectividad al hombro para defender el bienestar de los pacientes?

De esto se trata, amigos, gran parte de las políticas de salud.

Establecer parámetros correctos, tener datos estadísticos que nos permitan conocer la realidad sanitaria, proyectar políticas de salud a corto, mediano y largo plazo. Equilibrar las relaciones entre la eficiencia y la efectividad sabiendo que el Estado es el único financiador que puede defender el bienestar de la gente por sobre los costos que este bienestar genera.  Tener políticas públicas que posean políticas de salud inclusivas. De todo esto depende en gran parte el sistema de salud que tendremos en los próximos años.